¿Qué es la Ginecomastia?

La ginecomastia es el agrandamiento benigno del tejido mamario en los hombres, caracterizado por un bulto que se extiende concéntricamente desde debajo del pezón, o en otras palabras, es como una especie de "disco" debajo del pezón. Este disco tiene una textura firme y elástica, claramente diferente al tejido circundante. Es importante distinguir la ginecomastia de la pseudoginecomastia (también conocida como lipomastia o adipomastia). La pseudoginecomastia consiste únicamente en tejido graso, lo que dificulta su detección en personas obesas, ya que es más difícil sentir algo bajo una capa de grasa que sin ella. Sin embargo, en usuarios de esteroides, debido al bajo porcentaje de grasa, es mucho más fácil de detectar en comparación con el resto de la población.

Existen varias clasificaciones morfológicas basadas en la elasticidad de la piel, la presencia de un pliegue inframamario y el grado de ptosis mamaria, y siguiendo las recomendaciones de Córdoba y Moschella, la ginecomastia generalmente se puede clasificar en cuatro grados de gravedad creciente, del I al IV, que van desde una simple protrusión areolar hasta las "tetillas" o "moobs".

Entonces, ¿cómo se diagnostica correctamente?

La respuesta es sencilla: mediante ecografía. Sin embargo, debido a la baja cantidad de grasa en usuarios de esteroides, se puede detectar con un simple examen físico. Así es como se hace:

Coloca tu pulgar e índice a pocos centímetros de distancia en el área periareolar (el área coloreada alrededor del pezón).

Llévalos lentamente y con cuidado juntos hasta que sientas algo como un disco elástico.

Si no sientes nada como un disco elástico, sino más bien como grasa, entonces se trata de pseudoginecomastia.

Es muy importante no pellizcar los pezones, ya que esto solo provoca que los tejidos adyacentes se inflamen y den la falsa sensación de ginecomastia al tacto. Esto último es mucho más común de lo que puedas pensar. Debido a la sugestión, las personas tienden a pellizcarse continuamente para ver si tienen ginecomastia, y después de unos días, comienzan a sentir algo similar a la ginecomastia debido a la inflamación del tejido. Sin embargo, una vez que dejan de tocarse durante varios días, desaparece nuevamente.

Asegúrate de hacer esto antes de usar esteroides, ya que una vez que se ha iniciado, es muy difícil discernir si la ginecomastia ha sido causada por el uso de esteroides o si ya estaba presente, lo cual es importante ya que la ginecomastia "antigua" generalmente no responde al tratamiento endocrino con tamoxifeno.

De hecho, la ginecomastia es común en hombres sanos; parece ocurrir en aproximadamente un tercio de los hombres y con un diámetro de 4 cm o menos. Así que no te preocupes si descubres que tienes un poco de ginecomastia, ya que es bastante normal.

¿Cómo se produce la ginecomastia?

Hoy en día, parece haber consenso en la literatura de que su causa principal es un desequilibrio entre la acción androgénica y estrogénica en el tejido mamario.

En términos simples: los estrógenos hacen que crezca y los andrógenos inhiben este crecimiento. La ginecomastia puede desarrollarse cuando hay un exceso relativo o absoluto de acción estrogénica, o una disminución relativa o absoluta de la acción androgénica en el tejido mamario. Debido a esto, muchos usuarios emplean esteroides anabólicos no aromatizables para maximizar el metabolismo androgénico mientras minimizan el metabolismo estrogénico en el tejido mamario.

Otra práctica común es combinar el uso de esteroides anabólicos con antiestrógenos, generalmente un modulador selectivo del receptor de estrógeno (SERM) como el tamoxifeno y, en otras ocasiones, un inhibidor de la aromatasa.

Progesterona

La progesterona es una hormona esteroidea y, al igual que la prolactina, desempeña un papel irrelevante en el desarrollo de la ginecomastia. En primer lugar, los esteroides anabólicos no aumentan los niveles de progesterona. Sin embargo, es cierto que ciertos andrógenos tienen afinidad por el receptor de progesterona (Mibolerona, Trembolona, Nandrolona...).

En segundo lugar, aunque la progesterona parece controlar la proliferación y morfogénesis del epitelio luminal de la mama en mujeres, este epitelio luminal también son las células que forman los conductos lactíferos. Por lo tanto, no juega un papel en el desarrollo del tejido lobular/glandular (digamos que es el tejido que forma la ginecomastia propiamente dicha). Por lo tanto, parece extremadamente improbable que desempeñe un papel directo en el desarrollo de la ginecomastia. En cuanto a un papel indirecto, se ha propuesto que la progesterona podría mejorar la actividad transcripcional de los estrógenos en el tejido mamario de primates, pero no en humanos.

Tratamientos

Uso de andrógenos (testosterona y dihidrotestosterona)

Aunque todo esto puede sonar genial, la primera opción no es muy viable, ya que una vez establecida la ginecomastia, el tratamiento con testosterona en hombres hipogonadales no produce regresión mamaria. De hecho, el tratamiento con testosterona puede llevar a la aparición de ginecomastia, ya que se aromatiza en estradiol. Por lo tanto, aunque la testosterona se utiliza para tratar la hipogonadismo, su uso para contrarrestar específicamente la ginecomastia es inútil. Sin embargo, vale la pena señalar que la dihidrotestosterona, un andrógeno no aromatizable, se ha utilizado ampliamente en pacientes con ginecomastia puberal prolongada con tasas de respuesta favorables.

Uso de antiestrógenos (Clomifeno, Tamoxifeno, Raloxifeno)

Con el clomifeno, la tasa de respuesta es del 64% a una dosis de 100 mg/día durante un período de 6 meses. Es importante señalar que el uso de dosis más bajas de clomifeno ha mostrado resultados variables, lo que indica la necesidad de administrar dosis altas, incluso superiores a 100 mg. En la actualidad, la terapia de elección es la terapia con tamoxifeno, también un antiestrógeno. Esto ha sido estudiado ampliamente en estudios aleatorizados y doble ciego, en los que se mostró una regresión estadísticamente significativa del tamaño del tejido mamario. Por ejemplo, en la siguiente cita, la tasa de respuesta fue del 80% con una dosis de 40 mg al día durante 1 a 4 meses.

Hay un estudio en el que se comparó el tamoxifeno con el danazol en el tratamiento de la ginecomastia. Aunque el 78% de los pacientes que tomaron tamoxifeno tuvieron una resolución completa en comparación con solo un 40% de respuesta en el grupo tratado con danazol, la tasa de recaída fue mayor para el grupo de tamoxifeno. Otro estudio prospectivo de cohortes encontró que el 90% de los pacientes que tomaron tamoxifeno tuvieron una resolución exitosa de sus síntomas. Aunque existe la posibilidad de recurrencia al suspender la terapia, el tamoxifeno, debido a su perfil de efectos secundarios relativamente bajo y su alta eficacia, podría ser una opción más razonable en comparación con otras terapias. Si se utiliza, el tamoxifeno debe administrarse en una dosis de 10 a 20 mg una o dos veces al día (10-40 mg al día) durante 3-6 meses; las personas que responden bien al tratamiento suelen experimentar una mejora significativa en el dolor dentro del primer mes de comenzar la terapia. El raloxifeno, que también se ha utilizado en el tratamiento de la ginecomastia puberal, pero cuya eficacia debe ser evaluada en más estudios prospectivos aleatorizados. De todos modos, si se desea usar para el tratamiento de la ginecomastia, la dosis a utilizar sería de 60 mg una vez al día por vía oral durante un período de 3-6 meses.

Uso de inhibidores de aromatasa (Letrozol, Exemestano, Anastrozol)

Los inhibidores de aromatasa, como el anastrozol y el letrozol, podrían tener potencial terapéutico, pero los ensayos controlados aleatorios, doble ciego y con placebo no han confirmado su eficacia. De hecho, en un estudio que involucró a pacientes que recibían terapia con bicalutamida para el cáncer de próstata, solo el tamoxifeno, pero no el anastrozol, redujo significativamente la incidencia de ginecomastia cuando se usó de manera profiláctica y terapéutica. En otro estudio sobre ginecomastia puberal, no se demostró una diferencia significativa entre los grupos de anastrozol y placebo en pacientes con ginecomastia puberal. Por lo tanto, no se recomienda el uso de un inhibidor de aromatasa para el tratamiento de la ginecomastia. Si se desean utilizar como medida profiláctica, en mi experiencia, una dosis inicial ideal sería de aproximadamente 1,25 mg para el letrozol, 12,5 mg para el exemestano y 0,5 mg para el anastrozol de 2 a 3 veces por semana, utilizando mediciones periódicas de estradiol para ajustar la dosis de manera individual según la respuesta del paciente.

Cirugía

Cuando la terapia médica es ineficaz, especialmente en casos de ginecomastia de larga duración, o cuando la ginecomastia interfiere con las actividades diarias del paciente, o cuando hay sospecha de malignidad mamaria, se debe realizar una intervención quirúrgica para su eliminación. Por otro lado, la cirugía debe posponerse en la ginecomastia puberal, preferiblemente hasta después de completar la pubertad, para minimizar la posibilidad de ginecomastia recurrente después de la cirugía. También se debe posponer la cirugía hasta que se haya resuelto o tratado la causa subyacente de la ginecomastia. El tratamiento quirúrgico incluye la eliminación del tejido glandular junto con la liposucción si es necesario. Hoy en día, la cirugía es mínimamente invasiva y tiene pocas complicaciones, además de una recuperación rápida.