Wat is gynaecomastie?

Gynaecomastie is de goedaardige vergroting van borstweefsel bij mannen, gekenmerkt door een knobbel die concentrisch uitstrekt van onder de tepel, of met andere woorden, het is als een soort "schijf" onder de tepel. Deze schijf heeft een stevige en elastische textuur, duidelijk verschillend van het omringende weefsel. Het is belangrijk om gynaecomastie te onderscheiden van pseudogynaecomastie (ook bekend als lipomastie of adipomastie). Pseudogynaecomastie bestaat alleen uit vetweefsel, wat het moeilijk maakt om het te detecteren bij zwaarlijvige mensen, omdat het moeilijker is om iets te voelen onder een laag vet dan zonder. Bij gebruikers van steroïden is het echter vanwege het lage vetgehalte veel gemakkelijker te detecteren dan bij de rest van de bevolking.

Er zijn verschillende morfologische classificaties op basis van huidelasticiteit, de aanwezigheid van een inframammair vouw en de mate van borstptose, en volgens de aanbevelingen van Cordoba en Moschella kan gynaecomastie over het algemeen worden ingedeeld in vier graden van toenemende ernst, van I tot IV, variërend van eenvoudige areolaire uitstulping tot "mannenborsten" of "moobs".

Het antwoord is eenvoudig: via echografie. Vanwege het lage vetgehalte bij steroïdegebruikers kan het echter worden gedetecteerd door een eenvoudig lichamelijk onderzoek. Zo ga je te werk:

Plaats je duim en wijsvinger een paar centimeter uit elkaar op het periareolaire gebied (het gekleurde gebied rond de tepel).

Breng ze langzaam en voorzichtig naar elkaar toe totdat je iets voelt dat lijkt op een elastische schijf.

Als je niets voelt dat lijkt op een elastische schijf, maar eerder op vet, dan is het pseudogynaecomastie.

Het is erg belangrijk om de tepels niet te knijpen, omdat dit alleen leidt tot ontsteking van het omliggende weefsel en een valse sensatie van gynaecomastie veroorzaakt bij aanraking. Deze valse sensatie is veel gebruikelijker dan je zou denken. Vanwege suggestie hebben mensen de neiging zichzelf voortdurend te knijpen om te zien of ze gynaecomastie hebben, en na een paar dagen beginnen ze iets te voelen dat lijkt op gynaecomastie als gevolg van weefselontsteking. Zodra ze echter enkele dagen stoppen met aanraken, verdwijnt dit weer.

Zorg ervoor dat je dit doet voordat je steroïden gaat gebruiken, want eenmaal begonnen, is het erg moeilijk om te bepalen of gynaecomastie is veroorzaakt door het gebruik van steroïden of al aanwezig was. Dit is belangrijk omdat "oude" gynaecomastie meestal niet reageert op endocriene behandeling met tamoxifen.

In feite is gynaecomastie normaal bij gezonde mannen; het lijkt zich voor te doen bij ongeveer een derde van de mannen en met een diameter van 4 cm of minder. Dus maak je geen zorgen als je ontdekt dat je een beetje gynaecomastie hebt, het is heel normaal.

Tegenwoordig lijkt er consensus te zijn in de literatuur dat de belangrijkste oorzaak een onbalans is tussen androgene en oestrogene werking in het borstweefsel.

In eenvoudige bewoordingen: oestrogenen laten het groeien en androgenen remmen deze groei. Gynaecomastie kan zich ontwikkelen wanneer er een relatief of absoluut overschot is aan oestrogene werking, of een relatief of absoluut tekort aan androgene werking in het borstweefsel. Vanwege dit gebruiken veel gebruikers niet-aromatiseerbare anabole steroïden om het androgene metabolisme te maximaliseren en het oestrogene metabolisme in het borstweefsel te minimaliseren.

Een andere veelvoorkomende praktijk is het combineren van het gebruik van anabole steroïden met anti-oestrogenen, meestal een selectieve oestrogeenreceptorremmer (SERM) zoals tamoxifen en soms een aromataseremmer.

Progesteron is een steroïdhormoon en speelt, net als prolactine, een onbelangrijke rol in de ontwikkeling van gynaecomastie. Ten eerste verhogen anabole steroïden de progesteronspiegels niet. Het is echter waar dat sommige androgenen affiniteit hebben voor de progesteronreceptor (miboleron, trenbolon, nandrolon...).

Ten tweede lijkt progesteron, hoewel het de proliferatie en morfogenese van het luminaal epitheel van de borst reguleert bij vrouwen, hetzelfde luminaal epitheel te omvatten dat de cellen vormt die de melkkanalen vormen. Daarom speelt het geen rol bij de ontwikkeling van het lobulaire/klierachtige weefsel (zeg maar het weefsel dat gynaecomastie zelf vormt). Het lijkt dus uiterst onwaarschijnlijk dat het een directe rol speelt bij de ontwikkeling van gynaecomastie. Wat betreft een indirecte rol, is voorgesteld dat progesteron de transcriptieactiviteit van oestrogenen in borstweefsel van primaten zou kunnen versterken, maar niet bij mensen.

Hoewel dit alles geweldig kan klinken, is de eerste optie niet erg haalbaar, aangezien testosteronbehandeling bij hypogonadale mannen geen borstregressie veroorzaakt wanneer gynaecomastie eenmaal is vastgesteld. In feite kan testosteronbehandeling leiden tot het ontstaan van gynaecomastie omdat het aromatiseert tot estradiol. Daarom is het gebruik van testosteron voor de behandeling van hypogonadisme nuttig, maar het gebruik ervan om specifiek gynaecomastie tegen te gaan, is nutteloos. Het is echter vermeldenswaard dat dihydrotestosteron, een niet-aromatiseerbaar androgeen, veel gebruikt is bij patiënten met langdurige puberale gynaecomastie met goede responspercentages.

Bij clomifeen is het responspercentage 64% bij een dosis van 100 mg per dag gedurende 6 maanden. Het is belangrijk op te merken dat het gebruik van lagere doses clomifeen variabele resultaten heeft opgeleverd, wat aangeeft dat hoge doses moeten worden toegediend, zelfs hoger dan 100 mg. Tegenwoordig is de standaardbehandeling therapie met tamoxifen, ook een anti-oestrogeen. Dit is uitgebreid bestudeerd in gerandomiseerde, dubbelblinde onderzoeken, waarbij een statistisch significante regressie van de grootte van het borstweefsel werd aangetoond. Bijvoorbeeld, in de volgende citatie was het responspercentage 80% bij een dosis van 40 mg per dag gedurende 1 tot 4 maanden.

Er is een studie waarin tamoxifen werd vergeleken met danazol voor de behandeling van gynaecomastie. Hoewel 78% van de patiënten die tamoxifen innamen volledige resolutie had, in vergelijking met slechts 40% respons in de groep die met danazol werd behandeld, was het recidiefpercentage hoger voor de tamoxifengroep. Een andere prospectieve cohortstudie vond dat 90% van de patiënten die tamoxifen innamen, succesvolle verlichting van hun symptomen had. Hoewel er kans is op terugval na stopzetting van de therapie, kan tamoxifen vanwege het relatief lage bijwerkingenprofiel en de hoge doeltreffendheid een redelijkere optie zijn in vergelijking met andere therapieën. Als het wordt gebruikt, moet tamoxifen worden toegediend in een dosis van 10 tot 20 mg een- of tweemaal daags (10-40 mg per dag) gedurende 3-6 maanden; mensen die goed reageren op de behandeling vertonen meestal binnen de eerste maand van de therapie een aanzienlijke verbetering van de pijn. Raloxifeen, dat ook is gebruikt bij de behandeling van puberale gynaecomastie, maar waarvan de doeltreffendheid nog moet worden geëvalueerd in meer gerandomiseerde prospectieve onderzoeken. Hoe dan ook, als het gewenst is om het te gebruiken voor de behandeling van gynaecomastie, zou de te gebruiken dosis 60 mg eenmaal daags oraal zijn gedurende een periode van 3-6 maanden.

Aromataseremmers, zoals anastrozol en letrozol, kunnen therapeutisch potentieel hebben, maar gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde onderzoeken hebben hun doeltreffendheid niet bevestigd. In feite verminderde in een onderzoek onder patiënten die bicalutamide-therapie kregen voor prostaatkanker alleen tamoxifen, maar niet anastrozol, significant de incidentie van gynaecomastie wanneer deze profylactisch en therapeutisch werd gebruikt. In een ander onderzoek naar puberale gynaecomastie werd geen significant verschil aangetoond tussen de groepen die anastrozol en placebo kregen bij patiënten met puberale gynaecomastie. Daarom wordt het gebruik van een aromataseremmer niet aanbevolen voor de behandeling van gynaecomastie. Als ze worden gebruikt als profylactische maatregel, zou in mijn ervaring een ideale startdosis ongeveer 1,25 mg voor letrozol, 12,5 mg voor exemestaan en 0,5 mg voor anastrozol zijn, 2-3 keer per week, waarbij periodieke metingen van estradiol worden gebruikt om de dosis aan te passen op basis van de reactie van de patiënt.

Wanneer medische therapie niet effectief is, met name in gevallen van langdurige gynaecomastie, of wanneer gynaecomastie het dagelijkse leven van de patiënt belemmert, of wanneer er verdenking is van borstmaligniteit, moet een chirurgische ingreep worden uitgevoerd om deze te verwijderen. Aan de andere kant moet de chirurgische behandeling worden uitgesteld bij puberale gynaecomastie, bij voorkeur tot na de voltooiing van de puberteit, om de kans op terugkerende gynaecomastie na de operatie te minimaliseren. Ook moet de operatie worden uitgesteld totdat de onderliggende oorzaak van gynaecomastie is opgelost of behandeld. De chirurgische behandeling omvat het verwijderen van het klierweefsel, samen met liposuctie indien nodig. Tegenwoordig is de chirurgie minimaal invasief en gaat gepaard met weinig complicaties en een snel herstel.