Toxicidad renal asociada con el uso de esteroides

Históricamente, los esteroides anabolizantes androgénicos se empleaban en el tratamiento de la anemia en personas con enfermedad renal crónica (ERC). Debido a respuestas eritropoyéticas inconsistentes y a la posterior aparición de eritropoyetina recombinante, se dejaron de utilizar con este propósito. A diferencia de otros efectos secundarios bien conocidos de los andrógenos, como el acné, la virilización, la atrofia testicular, la ginecomastia y la disfunción hepática, los efectos renales solo se han descrito recientemente. Para entender el daño causado por los esteroides anabolizantes, se requieren algunos conceptos básicos de fisiología renal.

Los riñones pueden excretar sustancias en la orina y eliminar el exceso de agua, regulando la osmolalidad de los fluidos corporales y las concentraciones de electrolitos. También se eliminan productos de desecho, gracias a unidades funcionales llamadas nefronas, cada una compuesta por un corpúsculo renal y un túbulo renal.

El corpúsculo renal es donde la sangre se filtra inicialmente, a través de una estructura llamada glomérulo. La sangre se filtra a través de tres capas que evitan que las células sanguíneas, la mayoría de las proteínas plasmáticas y las plaquetas se conviertan en parte del filtrado. Este filtrado se recoge luego en una bolsa en forma de copa llamada cápsula de Bowman. Alrededor del 20% del fluido que fluye a través del glomérulo termina en la cápsula de Bowman como parte del filtrado.

Este filtrado ingresa luego al túbulo renal de la nefrona. Aquí puede ocurrir la reabsorción de algunas sustancias del filtrado. Una medida comúnmente utilizada para evaluar la función renal es la tasa de filtración glomerular (TFG), específicamente la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe).

El glomérulo es especialmente relevante en la nefrotoxicidad inducida por esteroides. Si estas capas de filtración están dañadas, las moléculas que normalmente no deberían estar presentes, como las proteínas, se filtran en la orina, causando proteinuria, un signo temprano de daño renal.

Uno de los primeros en informar sobre la nefrotoxicidad inducida por esteroides fue Herlitz et al. en 2010. Se recopilaron varios estudios de casos de culturistas que presentaban anomalías renales, como proteinuria y FSGS. De los siete pacientes con seguimiento a largo plazo, la interrupción de los esteroides, junto con el uso de bloqueadores de la cascada del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) y/o corticosteroides, resultó en una mejora o estabilización de la creatinina sérica, la pérdida de peso y la reducción de la proteinuria.

Los autores propusieron que el FSGS secundario en usuarios de AAS podría estar relacionado con diferentes vías, como el aumento de la masa magra corporal que conduce a la hiperfiltración glomerular, la regulación de la presión arterial renal, el estrés oxidativo, la apoptosis y las citoquinas inflamatorias.

Otros factores, como una dieta rica en proteínas e hipertensión, pueden tener efectos adversos aditivos/sinérgicos en los glomérulos.

El FSGS es un término para enfermedades en las que hay lesiones glomerulares mediadas por diversas agresiones dirigidas o inherentes al podocito. En el FSGS, estos podocitos comienzan a cambiar de forma, sus procesos de pie se aplanan y eventualmente mueren. No pueden regenerarse ya que son células terminales diferenciadas, lo que significa que no pueden proliferar. Una vez que un podocito está muerto, no puede ser reemplazado por un nuevo podocito y es reemplazado por tejido conectivo (esclerosis). Como resultado, el riñón comienza a perder capacidad de filtración.

Desde entonces, el número de casos fechados en la literatura médica de nefropatías asociadas al uso de AAS ha ido aumentando, pasando de ser un problema prácticamente desconocido a ser una preocupación importante en la comunidad médica.

Desafortunadamente, en lo que respecta a problemas renales, la única solución es retrasar la evolución. En el caso del uso de AAS, no se trata tanto de si ocurrirá, sino más bien de cuándo ocurrirá en un caso particular.

El bloqueo masivo de la cascada del RAAS previamente descrita mediante el uso de medicamentos como inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA II), antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (MRAs), etc., tiende a funcionar bastante bien, especialmente si se combina con una dieta baja en sodio. Esto se debe a que si la ingesta diaria de sodio supera los 2,5 gramos, estos medicamentos comienzan a perder su efectividad con el tiempo, llegando a un punto, en aproximadamente 6-12 meses, donde dejan de tener cualquier efecto protector renal.